氯氮平诱发心肌炎——非典型案例引发的思考
白人、男性、年轻患者，有精神分裂症病史，不吸烟，身体质量指数25，曾接受过奥氮平和氟哌啶醇治疗，但响应不充分。根据NICE指南接受了氯氮平治疗。滴定氯氮平后患者变得非常镇静（氯氮平的常见副作用）（最大滴定量100mgBD）；第3天患者心动过速（氯氮平的常见副作用）；滴定第10天，患者体温达到了38.9℃，这是患者唯一的温度峰值。值的注意的是，患者无任何的胸痛、呼吸困难或其他心力衰竭症状。
因为持续的心动过速，进行了一些初步监测。第11天进行的ECG表明是窦性心动过速，次日进一步检查ECG，结果再次显示是窦性心动过速，“边界线ST-T波异常严重”。血液检查显示正常（除了单核细胞数量轻微上升[1.1×109个细胞/L，参考范围0-1.0×109个细胞/L]） ，具有轻微嗜酸性粒细胞升高（0.5×109个细胞/L，参考范围0-0.4×109个细胞/L）。随后医院验血表明嗜酸性粒细胞恢复正常，测得肌酸激酶值为179个常规单位/L（参考范围24-195个常规单位/L）。
根据这些结果，决定将氯氮平剂量降至日间75mg、夜间100mg，在这一剂量下具有积极的响应，镇静作用减弱，心动过速轻微减少。患者后来具有短暂的发作，持续时间仅有几秒，但在第12天时严重发作，发作前后生命体征正常（除了心动过速）。
在此之后，其被送进医院接受进一步的检查。胸部X光片显示正常，进一步的ECG正常。血液检测表明，肌钙蛋白Ⅰ水平为4.38mg/mL（急性心肌梗死＞0.05ng/mL），超声波心动图表明患者的中远端后外侧壁出现运动减弱，还显示左心室功能轻度受损。
起初有人认为，最有可能的诊断是氯氮平的常见副作用。有人认为排除抗精神病药物恶性症候群很重要，正常的肌酸激酶值之外都会出现这种情况。按照心脏病专家的调查结果，诊断最有可能是继发于氯氮平治疗的心肌炎。
在该患者治疗过程中（类似患者群的死亡率超过10%），最重要的因素是早期识别以及接受二级护理。除了支持性管理，停止氯氮平治疗就足以显著改善患者的病情。
此外，根据心脏病团队的建议，患者开始使用雷米普利（每晚1.25mg）和伊伐布雷定（5mg，一日两次）。2周的休息期后，患者开始重新使用抗精神病药物：200mgBD的舒必利，服用该药后的效果正在密切监测中。
患者恢复良好，并于3天之后出院。其计划在3个月内重复进行超声波心动图，并在4个月内重复进行心脏检查。
该患者的病情与传统的心肌炎不同（特别是继发于氯氮平治疗的心肌炎患者），该患者缺乏一些心肌炎的基本症状和体征，很容易与常见的副作用混淆。此外，该患者的发作时间更早（2周之内发作，而中位发作时间为3周）并且是一名非常年轻的男性（氯氮平诱发心肌炎的发作中位年龄高于30岁），患者还缺乏显著的心电图改变。
该案例强调了开始氯氮平治疗时，要有针对心肌炎的相应监测，提高对这类患者的认识会降低死亡率。因此，这些监测方案是该常规使用还是强制使用值得探讨。
该案例提出了许多重要的学习点。氯氮平的副作用和不良反应很常见且非常危险，心肌炎常会被误认为是氯氮平治疗中常见的短暂副作用，鉴于其模糊的表现形式和潜在的致死性，必须高度关注氯氮平治疗诱发的心肌炎。
Earnshaw C H, Powell L, Haeney O. Lessons Learned and Questions Raised by an Atypical Case of Clozapine-Induced Myocarditis[J]. Case Reports in Psychiatry, 2016, 2016.
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